Anmeldung Knochendensitometrie DEXA

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DEXA
DEXA mit osteologischer klinischer Untersuchung und Assessment (mit Arztkonsultation) Beurteilung und Therapieempfehlung unter Einbezug der Anamnese, der Klinik, der Knochendichtewerte, der Risikofaktoren, allfälliger Akten und Röntgen-Bildern zusätzlich VFA (vertebrale Frakturanalyse) Indikation: Frauen ≥70 Jahre, postmenopausal, Männer ≥80 Jahre, anamnestische Grössenabnahme >4 cm, gemessene Grössenabnahme >2 cm, nicht-vertebrale Fraktur, chronische Erkrankung mit erhöhtem Frakturrisiko (entzündliche rheumatische Erkrankungen, M. Crohn, COPD, Antiandrogen-Therapie), Glukokortikoidtherapie ≥5 mg/d Prednison-Äquivalent, erniedrigte BMD (T-Score ≤ -2.5), bei welcher das Vorliegen einer vertebralen Fraktur die Therapieentscheidung beeinflusst (= errechnetes Frakturrisiko 20 – 25 %) gemäss Tool der Osteoporose-Plattform.
Indikationen
Fraktur ohne adäquates Trauma Verlaufskontrolle bei behandelter Osteoporose alle 2 Jahre Primärer Hyperparathyreoidismus (ohne klare Operationsindikation) Langzeit-Glukokortikoid-Behandlung Hypogonadismus Osteogenesis imperfecta Chronische GIT-Erkrankungen (Malabsorption, Morbus Crohn, Colitis) HIV andere Indikation
Aktuelle Medikation (insbesondere Kalzium- und Vitamin-D3-Substitution, antiosteoporotische Therapie (Bisphosphonate, Denosumab, Teriparatide), Hormonersatz respektive Aromatasehemmer, Steroide in Dosierung und Dauer) ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................
Bemerkungen .................................................................................................................................................................
Datum:	Arzt:

Fragebogen zur Osteoporoseabklärung

Patientendaten:

Bitte alle Seiten vollständig ausfüllen und zum Termin in die Praxis mitbringen.

Hat Ihre Mutter oder Ihr Vater einen Oberschenkelbruch (Hüftbruch) erlitten?	Ja	Nein
Haben Sie selbst Knochenbrüche nach einem Sturz aus Stehhöhe erlitten?	Ja	Nein
Wenn ja, in welchem Alter?	...........................................................
Welcher Knochen	...........................................................
Wie war Ihre maximale Körpergrösse (Passgrösse)?	................... cm
Nehmen Sie Kortison-Tabletten (Spiricort, Prednison) ein?	Ja	Nein
Wenn ja, in welcher Dosierung und seit wann?	...........................................................
Nehmen Sie Medikamente gegen Osteoporose (z. B. Calcimagon, Vitamin D, Aclasta/Zoledronat, Ibandronat, Alendronat, Forsteo/Teriparatide, Evenity/Romosozumab) oder andere Medikamente ein?	Ja	Nein
Wenn ja, welche – seit wann?	...........................................................
Rauchen Sie täglich > 10 Zigaretten/Tag?	Ja	Nein
Trinken sie mehr als 3 Gläser Wein oder 1 Liter Bier pro Tag?	Ja	Nein
Leiden Sie an einer Überfunktion der Nebenschilddrüse?	Ja	Nein
Nehmen Sie regelmässig antiepileptische Medikamente ein (Phenytoin, Tegretol/Carbamazepin)?	Ja	Nein
Wenn ja, wie oft?	...........................................................
Wurden bei Ihnen Magen-/Darmgeschwüre diagnostiziert?	Ja	Nein
Leiden Sie an einer entzündlichen Darmerkrankung (z. B. Morbus Crohn, Collitis ulcerosa, Zöliakie)?	Ja	Nein
Spritzen Sie sich aufgrund eines Diabetes mellitus regelmässig Insulin?	Ja	Nein
Leiden Sie an einer rheumatoiden Arthritis (Polyarthritis)	Ja	Nein
Leiden Sie an einer Spondyloarthritis (Morbus Bechterew, Polymyalgia rheumatica)?	Ja	Nein
Leiden Sie an einer COPD-Erkrankung?	Ja	Nein
Leiden Sie an einer schweren chronischen Nierenfunktionsstörung/ Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 30 ml/Min)?	Ja	Nein
Sind Sie im vergangenen Jahr gestürzt?	Ja	Nein
Wenn ja, wie oft?	...........................................................
Grund (Stolpern, Schwindel)?	...........................................................
Bewegen Sie sich wenig, sitzen Sie viel oder liegen Sie auch tagsüber viel und verlassen Ihre Wohnung selten?	Ja	Nein
Halten Sie sich täglich mindestens 30 Minuten im Freien auf?	Ja	Nein

Wieviel Milch (Sojamilch, Hafermilch, Mandelmilch) trinken Sie pro Woche?	............ dl
Wieviel Joghurt (180 g) essen Sie pro Woche?	............ Becher
Wieviel Quark (100 g) essen Sie pro Woche?	............ Becher
Wie oft pro Woche essen Sie Hartkäse? (Emmentaler, Greyerzer etc.)
Kleine Portion 20 g	............ Portionen
Mittlere Portion 30 g	............ Portionen
Grosse Portion 50 g	............ Portionen
Wie oft pro Woche essen Sie Weichkäse? (Camembert, Brie, Ziegenkäse etc.)
Kleine Portion 20 g	............ Portionen
Mittlere Portion 30 g	............ Portionen
Grosse Portion 50 g	............ Portionen
Wie oft pro Woche essen Sie Frischgemüse? (inkl. Salat, Gemüsesuppe)
Kleine Portion 75 g	............ Portionen
Mittlere Portion 150 g	............ Portionen
Grosse Portion 250 g	............ Portionen
Wieviel Scheiben Brot (50 g = dünne Scheibe) essen Sie durchschnittlich pro Tag?	............ Scheiben
Wieviel Reihen Milchschokolade essen Sie pro Woche?	............ Reihen
Wieviel Leitungswasser/Tee trinken Sie pro Tag	............ dl
Wieviel Mineralwasser trinken Sie pro Tag?	............ dl
Welche Marke?	...........................................................
Nur von Frauen zu beantworten
Haben Sie eine regelmässige Monatsblutung?	Ja Nein
In welchem Alter kamen Sie in die Wechseljahre/Menopause?	............ Jahre
Stehen Sie unter einer Hormonbehandlung?	Ja	Nein
Wenn ja, welches Medikament nehmen Sie ein (z.B. Arimidex, Aromasin, Femara)?	...........................................................
Wurde bei Ihnen die Gebärmutter entfernt?	Ja	Nein
Wenn ja, wann?	...........................................................
Wurde bei Ihnen die Eierstöcke entfernt?	Ja	Nein
Wenn ja, wann?	...........................................................
Leiden oder litten Sie an Brustkrebs?	Ja	Nein
Kommt in Ihrer Familie Brustkrebs gehäuft vor?	Ja	Nein
Haben Sie Venenthrombosen durchgemacht?	Ja	Nein
Haben Sie Lungenembolien durchgemacht?	Ja	Nein
Nur von Männern zu beantworten
Hat Ihre Körperbehaarung abgenommen?	Ja	Nein
Haben Sie eine Abnahme der Hodengrösse bemerkt?	Ja	Nein
Ist Ihnen ein Brustwachstum aufgefallen?	Ja	Nein
Hat Ihre Sexualfunktion abgenommen?	Ja	Nein

. Patientendaten

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Wichtige Hinweise zur Knochendichtemessungen DEXA Falls die Vorgaben der Krankenkasse zur Kostenübernahme der Knochendichtemessung nicht erfüllt sind, können für Sie Kosten von ca. CHF 80.- anfallen. Vorbereitung für die Knochendichtemessung: Für die Untersuchung müssen alle Kleidungsstücke mit Metall ausgezogen werden (BH-Bügel/-Verschluss, Korsagen, Druckknöpfe, Metallknöpfe, Reissverschluss etc.). Schmuck an Kopf, Ohren und Finger dürfen belassen werden. Wenn Ihnen das An- und Ausziehen Mühe bereitet, kommen Sie bitte mit metallfreier, legerer Kleidung zur Untersuchung (Frauen evtl. mit Unterhemd oder Soft-BH; ohne BH mit Verschluss, Korsage oder Body). Bitte entfernen Sie Piercings am Bauch und im Intimbereich VOR der Untersuchung. Die Knochendichtemessung ist NICHT möglich, … wenn bei Ihnen innerhalb der letzten 7 Tage vor dem DEXA-Termin eine Kontrastmitteluntersuchung mittels Röntgen oder CT durchgeführt worden ist. wenn Sie schwanger sind. Bitte rufen Sie uns gegebenenfalls an, um den Termin abzusagen/zu verschieben und das weitere Vorgehen zu besprechen! – Telefon 031 330 17 77

Einverständniserklärung Ich habe die obigen Informationen gelesen und zur Kenntnis genommen, meine Fragen wurden mir beantwortet und ich bin mit der vorgeschlagenen Untersuchung und den Kostenfolgen einverstanden.
Datum:	Unterschrift: